Formulir

Event ke 3 Keira Photocontest
Nama Anak *
First *
Last *
Umur *
Nama Orang tua (Ibu) *
First *
Last *
Alamat *
Street Address *
Address Line 2
City *
State / Province / Region *
Postal / Zip Code *
Country *
No HP *
contoh +628564xxxxxxx
Email *
Daftar Lomba Foto *
 My Smile 
 I Love My Mom 
 Keduanya 
Foto 1 *
format jpg, jpeg, png, gif, tif, rar
Foto 1
format jpg, jpeg, png, gif, tif, rar
Saya Sudah Membayar Uang Pendaftaran ke *
 BRI 
 BSM 
 MANDIRI 
PEMBAYARAN:
1. BRI Rek. 009001 030895 50 9
2. BSM Rek. 7037002741
3. Mandiri Rek. 9000017163800
Semua a/n Shinta Ayu K
Jumlah Yang telah dibayarkan *
 Rp. 30rb/ 1 foto 
 Rp. 55rb/ 2 foto 
 Nominal Lainnya 
Foto yang sudah masuk tidak bisa diganti dengan alasan apapun
Tanggal pembayaran *

MM
/
DD
/
YYYY
Saya menyetujui semua ketentuan dan syarat Event ke 3 Keira Photocontest
(Lomba Foto Bayi dan Balita)
 Setuju 
 Tidak Setuju 
Bukti Transfer *
Format jpg, jpeg, png, pdf

Powered byEMF Online Form

0 komentar:

Poskan Komentar